​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

Качественная и эффективная медицинская помощь не может стоить дешево!

19.11.2014

 Размышления лидера отраслевого Профсоюза на тему проекта федерального бюджета на предстоящие три года

Вопросы финансового обеспечения деятельности здравоохранения всегда  являются предметом пристального рассмотрения отраслевым Профсоюзом. И это оправданно, ибо именно финансовая составляющая определяет возможность осуществления специалистами профессиональной деятельности и, что принципиально важно, уровень положения самих работников. Специфика деятельности здравоохранения, связанная с  возмещением практически всех расходов подавляющего большинства учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования,  побуждает нас анализировать  объемы финансовых средств, направляемых на здравоохранение из всех бюджетов бюджетной системы РФ.

Не стали исключением и проекты федерального бюджета и бюджета федерального фонда ОМС на 2015 год и плановый период 2016-2017 годов, а также Основные направления бюджетной политики и Прогноз социально-экономического развития страны на указанный период, которые внимательно рассмотрены нашими специалистами.

Сразу должен заметить, что нормы этих  документов вызывают  противоречивые чувства.

Как факт, расходы бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение растут  как в абсолютном выражении, так и в процентном соотношении в общих расходах бюджетной системы ( хотя в 2015 году этот показатель будет снижен по сравнению с 2014 годом  с 9.4%до 9.2). 

Но самый значимый показатель в этой части – это  доля расходов на здравоохранение по отношению к ВВП,  и здесь сохраняется проблема, о которой мы все говорим в течение многих лет. Незначительный рост, закладываемый ежегодно в течение обозначенного периода, не позволяет существенно повысить этот показатель, и он вновь, как и ранее,  составляет от 3.6% до 3.8%. А ведь именно это соотношение оценивается как показатель  внимания Государства в целом к столь значимой социальной отрасли, более того, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, объем финансирования ниже 5.5%- 6% от ВВП не может обеспечить достойный уровень оказания медицинской помощи населению.

Если продолжать анализ финансового обеспечения деятельности здравоохранения  по источникам финансирования, то здесь можно отметить  снижение расходов федерального бюджета (в  процентах  к общему объему расходов федерального бюджета и в процентах к ВВП), что объясняется передачей функций по финансовому обеспечению оказания федеральными учреждениями медицинских услуг в систему ОМС. Снижается также доля расходов федерального бюджета на реализацию национального проекта «Здоровье», а ряд направлений нацпроекта вообще не будут финансироваться из бюджета, т.к. передаются в систему ОМС. Должен отметить, что это были достаточно «дорогостоящие» направления – закупки оборудования для оказания медпомощи больным с онкологическими заболеваниями, пострадавшим при ДТП, на проведение пренатальной диагностики нарушений развития ребенка, развития службы крови.

На первый взгляд, замена источников финансирования является лишь организационным моментом, но при этом чрезвычайно важно быть уверенным, что система ОМС «потянет» все эти расходы.  К сожалению, все мы помним ситуацию начала 2014 года, когда переход в систему обязательного медицинского страхования ряда видов специализированной медицинской помощи, оказываемой федеральными учреждениями, привел к значительным проблемам в обеспечении деятельности этих учреждений, Но ведь уже «завтра» в страховую систему будут включены оставшиеся виды наиболее сложных и «дорогих» лечебных технологий, а это требует разработки дополнительных механизмов обеспечения финансовой стабильности системы. К сожалению, сегодня он явно не прослеживается.

Продолжая тему финансовой основы ОМС, нельзя не отметить, что увеличению наполняемости федерального фонда обязательного медицинского страхования будет способствовать установление утвержденного тарифа страховых взносов на ОМС работающего населения в размере 5.1% сверх предельной величины базы для их начисления. В условиях дальнейшего перехода на одноканальное финансирование через систему ОМС, это для здравоохранения, безусловно, положительный момент. Как отмечено в проекте, это «принесет» в систему ОМС дополнительно   в 2015 году – 181,4 млрд. руб., в 2016 году – 194.8 млрд.руб.

Однако, к сожалению, здесь также есть существенное « но». Впервые за всю историю обязательного медицинского страхования  предусмотрено изъятие из системы ОМС в виде межбюджетных трансфертов в федеральный бюджет в 2015 году – 140 млрд. руб., в 2016 году -  130 млрд. руб. Кроме того, федеральный фонд ОМС будет направлять в федеральный бюджет средства на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС. То есть, «одной рукой» дополнительные средства в систему закладываются, а другой– отнимаются. Логично только одно объяснение этого шага - «латание дыр» федерального бюджета. Однако, должен подчеркнуть, что природа этих средств специфическая, они являются страховыми, предназначены на цели, предусмотренные базовой программой ОМС. При этом есть реальные опасения, что такое решение может привести к увеличению дефицита территориальных программ Госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи в части, касающейся обязательного медицинского страхования. В тоже время, уже сегодня в значительной части территорий отмечается уменьшение тарифов на медицинские услуги, а значит, уменьшение объемов финансовых средств, поступающих в учреждение, что «запускает» очередной виток сокращений штатов  и, в конечном итоге, снижения объемов и доступности медицинской помощи. В этой связи нельзя не прислушаться к мнению экспертов, которые отмечают серьезный рост объемов платных услуг в здравоохранении, снижение показателей здоровья и заболеваемости по отдельным нозологиям.   

Разумеется, у Профсоюза  обеспокоенность вызывают и возможные риски невыполнения майских 2012 года Указов Президента РФ в части повышения уровня оплаты труда врачебного, среднего и младшего медицинского персонала. Напомню читателям, что в соответствии с этими Указами Правительством РФ были утверждены Программа поэтапного совершенствования систем оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях, соответствующие Планы мероприятий («дорожные карты») по повышению эффективности отраслей бюджетной сферы, в т.ч. здравоохранения, которыми определены контрольные показатели роста заработной платы  по категориям работников по годам до 2018 года. Соответствующие «дорожные карты» были утверждены и в субъектах РФ.

В 2014 году, по итогам выполнения показателей 2013 года, в « дорожные карты» уже были внесены изменения, корректирующие утвержденные ранее контрольные показатели, в основном, в сторону снижения. В этой связи нас очень беспокоит статистика текущего периода, ведь за 9 месяцев этого года по отношению к полугодовому периоду уже произошло снижение среднемесячной заработной платы в 48 регионах страны.  И сейчас вновь разработчиками федерального бюджета  и бюджета фонда ОМС предусматривается изменение подходов к расчету бюджетных ассигнований на указанные цели по результатам официального статистического наблюдения  в 2013-2014 году и прогнозам социально-экономического развития на 2015-2016 годы. Более того, как в Федеральном бюджете, так и в бюджете Федерального фонда ОМС на 2015 год на цели реализации Указов Президента «закладывается» рост фондов оплаты труда лишь на уровень инфляции - 5%.

В этой связи хочу обратить внимание читателей еще на одну важную тему - именно в 2015 году Правительством страны, в соответствии с Указом Президента РФ, должны быть утверждены базовые оклады по профессиональным квалификационным группам. Учитывая существенный «разброс» утвержденных в настоящее время в субъектах РФ размеров минимальных окладов по ПКГ, разработка единых по стране окладов объективно имеет организационные и финансовые проблемы. Достаточно ли закладываемых в бюджеты дополнительных средств на обеспечение и контрольных показателей роста заработной платы и новых утвержденных базовых окладов – это вопрос, который требует дополнительного рассмотрения и проработки!

Не могу не остановиться еще на одном предложении правительственной стороны, которое, с нашей точки зрения,    корректирует саму суть Указов Президента РФ о повышении заработной платы работников бюджетной сферы. Предлагается  изменение методологии расчета средней заработной платы по экономике субъекта Российской Федерации, правда, пока по городу Москве, с исключением наиболее высокооплачиваемых категорий работников со среднемесячной заработной платой свыше 100 тысяч рублей.

Хочу еще раз напомнить читателям, что Указы Президента РФ направлены, в первую очередь, на ликвидацию сложившейся в течение длительного периода именно в субъектах РФ существенной диспропорции в уровнях оплаты труда бюджетников и работающих в иных сферах деятельности. Специфика Москвы в этой части очевидна, т.к. именно наличие в городе большого количества высокооплачиваемых категорий работников формирует повышенный спрос на товары, что в условиях рыночной экономики определяет высокий уровень цен, в т.ч. на товары, включенные в потребительскую корзину. Такое явное занижение показателей средней заработной платы по региону и, соответственно, планки роста заработной платы работников бюджетной сферы по «дорожным картам» фактически подменяет реальное исполнение органами государственной власти Российской Федерации Указа Президента Российской Федерации манипуляциями с методикой исчисления средней заработной платы работников бюджетной сферы.

Проблема поиска финансовых средств на обеспечение деятельности  здравоохранения и повышение оплаты труда работников сопряжена напрямую также с проходящими и планируемыми  процессами  реструктуризации здравоохранения. При этом как специалист в области организации здравоохранения я понимаю, что есть определенные резервы в этой части, очевидно, необходимы меры по повышению эффективности работы стационарных учреждений и их подразделений, необходима серьезная реформа амбулаторного звена, активное развитие дневных стационаров, подразделений по уходу за больными, паллиативного лечения. Но все эти направления должны обеспечиваться разумно, планово, в не столь сжатые сроки, с обеспечением соответствующей материальной и кадровой базы, с обсуждением как в среде медицинской общественности, так и среди населения.

     В противном случае, и в других регионах может повториться  ситуация, сложившаяся в Москве, широко обсуждаемая сегодня в средствах массовой информации. Еще раз повторю, наверняка в Москве есть основания для проведения столь широкомасштабной реформы. Но   ведь факт очевиден, что эти планы разрабатывались кулуарно, более того, как говорят руководители московского здравоохранения, они еще не утверждены. А процесс уже идет активно; учреждения «сливаются», специалисты сокращаются… А озвучиваемые цифры предполагаемого высвобождения специалистов вообще поражают воображение! Почему с работниками не проведена соответствующая работа; почему не сформированы конкретные планы трудоустройства специалистов, их переобучения? Нам говорят, проблем не будет! Но если эти конкретные планы уже утверждены, почему работники так обеспокоены полным отсутствием информации!

Реструктуризация отрасли в проводимой форме ликвидации учреждений, сокращении подразделений и штатов имеет и другой аспект, который может усугубить сложившуюся острую проблему, обусловленную дефицитом кадров специалистов, – это  неконтролируемая интенсификация труда медицинских работников, скрытое увеличение продолжительности рабочего времени, уменьшение времени отдыха, растущие психофизиологические нагрузки.

   В соответствии с Программой совершенствования оплаты труда Минздрав с участием ведущих профильных специалистов, с нашим участием вплотную приступил к пересмотру и формированию новой нормативной базы по нормированию труда. Эту работу можно назвать сверхважной, т.к. действующие штатные нормативы, нормы нагрузки носят рекомендательный характер и самостоятельность учреждений в их применении на местах зачастую приводит к таким последствиям, которые ярко высветили акции протеста, прокатившиеся по стране в течение прошлого года. Очевидно, что эта задача остается в качестве приоритетной и на федеральном уровне и в каждом учреждении и на 2015 год.

Завершая тему перспектив финансового обеспечения здравоохранения, хочу отметить следующее. Разумеется, все мы понимаем, что в планируемый период на динамику экономических показателей будут оказывать влияние последствия переживаемых российской экономикой структурного и циклического кризисов, а также геополитические риски, в том числе, связанные с санкционным режимом. Однако, это не дает оснований рассматривать текущие условия как обстоятельства, оправдывающие «свертывание» социально-трудовых гарантий, да и руководство страны неоднократно заверяет, что все социальные обязательства будут выполнены полностью.

Именно поэтому наше видение по проекту Федерального бюджета мы направили в Комитет по охране здоровья Госдумы РФ, а по более широкому кругу проблем в сфере обеспечения трудовых прав работников мы вновь обратились к Президенту страны.

Будет трудно, но мы нацелены на конструктивный диалог с властью,  ведь только в рамках поиска конкретных, не исключаю, и компромиссных, решений будут достигнуты позитивные результаты по реализации всех задач в сфере здравоохранения.