​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

Реформы здравоохранения и социально-экономический статус работников отрасли

27.05.2013

Выступление и.о. председателя Профсоюза Г.А. Щербакова на Всероссийской научно-практической конференции «Научно-организационные аспекты прогнозирования, планирования и сохранения кадров в здравоохранении Российской Федерации»:

 

 

Реформы здравоохранения и социально-экономический статус работников отрасли

Уважаемые коллеги!

Тема конференции весьма актуальна, так как в основу ее рассмотрения поставлены остростоящие в здравоохранении вопросы, связанные с кадровыми ресурсами.

Действительно на медицину в последние годы обратили внимание. И не случайно Президент страны в своих первых (майских) указах фактически заложил правовую основу решения комплекса проблем в нашей сфере деятельности. Утверждена государственная программа «Развитие здравоохранения», составной частью которой является подпрограмма по совершенствованию кадровой политики, а в ее развитие Правительством утвержден комплекс мер по обеспечению до 2018 года системы здравоохранения кадрами.

Не вызывает никаких сомнений необходимость принятия конкретных мер по повышению качества подготовки студентов, пересмотру программ обучения, формированию новых требований к преподавательскому составу, внедрению новых форм обучения, комплексу мер по систематическому повышению квалификации уже работающих специалистов. Требуют также серьезной проработки и вопросы аккредитации специалистов. Это новация нашла свое закрепление в Федеральном законе об охране здоровья граждан.

Но достаточно ли принятых мер для решения круга вопросов, который переживает современная медицина в связи с кадровым кризисом.

Ведь длительный период политических и экономических преобразований в нашей стране породил массу проблем и медицинские работники оказались наименее защищенными как в социально-экономическом, так и в профессиональном отношении.

Это обусловлено низким уровнем заработной платы и ее несоответствием реальному трудовому вкладу врачей, медицинских сестер, тяжелыми условиями труда, значительным ростом профессиональных нагрузок, отсутствием должной системы правовой защиты врача. Врачи признают, что их доходы являются крайне низкими, а материальное благополучие зависит от государства и системы, которую оно выстраивает.

Успешность профессиональной медицинской деятельности определяется не только собственно профессиональными знаниями и навыками, но и от предоставляемых им условий, в которых они могут их реализовать как специалисты своего дела.

Сегодня в сложившемся обществе не прилично быть бедным. Вся медийная политика культивирует образ не только профессионально успешного, но и самодостаточного гражданина, способного обеспечить достойную жизнь себе и своей семье.

По факту бессеребрянники уже не в почете.

Так что же ждет молодого человека, завершающего непростой курс медицинских наук, получающего благородное звание – российский доктор?

Сегодня заработная плата не соответствует степени социальной значимости деятельности медицинского работника, а в подавляющем большинстве своем не обеспечивает достойного образа жизни человека, гражданина, его семьи.

Выражаясь, как теперь принято говорить, экономическим языком, не позволяет обеспечить расширенного воспроизводства рабочей силы.

К месту будут слова русской оперной дивы Марии Гулегиной, которая уже около 20 лет представляет Российское искусство за рубежом. На вопрос Познера, что для нее значат заработанные деньги, она ответила: "деньги- это уважение, это статус. Если тебе платят, создают условия, значит ты этого достоин". Цитата не дословная, но основной смысл ответа передает.

Чувство достоинства и самоуважения человека - это один из нематериальных факторов, который для современной молодежи является в значительной степени определяющим в выборе профессии. Но создать условия для обеспечения этого фактора у каждого, кто посвятил или планирует посвятить себя работе в здравоохранении - это задача государства. И, похоже, дальше эксплуатировать тезис о долге врача, без соответствующего материального его сопровождения уже не получается.

Реальная ситуация с оплатой труда подавляющего большинства медицинских работников не у тех, кто делает эксклюзивные операции и не у тех, кто практически не выходит из стен медицинского учреждения из-за бесконечных больничных дежурств, сверхпереработок, а у рядовых врачей в нестоличных городах и в поселках нашей страны остается крайне низкой.

В последнее время в средствах массовой информации звучат цифры, публикуемые Минздравом, о сложившейся средней заработной плате врачей, медицинских сестер.

Ни в коем случае не подвергаю их сомнению, более того, и у Профсоюза есть такие данные о том, что зарплата врачей достигает и 30 , 50 и более тыс. рублей. Но проблема в другом, что наряду с ними есть и другие врачи, зарплата которых складывается в пределах 5-10 тыс.рублей. Этот факт подтверждает анонимный опрос, который мы проводили среди разных категорий врачей амбулаторного и стационарного звена, расположенных в субъектах РФ. Да и в печати публиковались копии фактических расчетных листков, подтверждающие эти размеры.

Возникает вопрос, а что эти врачи, фельдшера, медицинские сестры, плохо работают или их профессиональный уровень так низок? Наверное, есть и такие, но это уже вопрос иного порядка. Однако, уверен, что к подавляющему большинству медицинских работников это не относится.

Вполне очевидно, что проблема носит иной системный характер и решать ее необходимо сейчас.

Разумеется, нельзя не дооценить те действия, которые предпринимаются на федеральном уровне в части направления в здравоохранение значительных объемов финансовых средств.

Причем, немалая часть из которых направляются на оплату труда.

Так почему же зарплата работников здравоохранения за многие последние годы сохраняется лишь на уровне 70-74% от средней по экономике. По данным Росстата этот показатель ежегодно растет лишь на 5-7%, т.е. практически лишь на величину индексации фондов в размерах, предусмотренных на федеральном уровне. Почему в полном объеме не оправдались надежды, которые возлагались на нацпроект "Здоровье", на региональные программы модернизации здравоохранения, в рамках которых на повышение заработной платы работников как амбулаторного, так и стационарного звена были направлены столь значительные средства.

Ответ здесь очевиден. Фактически продолжается как и раньше практика "залатывания " дыр.

Более того, целевые программы создали иные проблемы, заключающиеся в поляризации размеров заработной платы даже внутри одной и той же категории специалистов, причем по причинам, не зависящих ни от квалификации или качества их работы.

Эти вопросы давно требуют экстренного и комплексного их разрешения.

Сейчас все силы федерального и регионального уровней направлены на реализацию Указа Президента РФ, в соответствии с которым средний размер заработной платы врачей к 2018 году будет в 2 раза превышать среднюю величину по экономике региона, а зарплата среднего и младшего медперсонала - будет приравнена к средней по региону.

Но решат ли эти безусловно важные меры все те проблемы, которые годами копились в сфере оплаты труда?

Для объективности следует констатировать, что все предыдущие этапы реформирования здравоохранения, ориентированные на рыночные условия хозяйствования и экономические методы управления, не оправдали надежд работников на улучшение их социально-экономического положения, а в ряде случаев усугубили ситуацию.

Позвольте немного хронологии, подтверждающей этот тезис.

2003-2008годы - законодательство о разграничении полномочий органов управления разных уровней, принятие пресловутого 122 федерального закона - все полномочия в части установления и условий оплаты труда и мер социальной защиты переданы на уровень субъектов РФ. Завершился этот этап отменой Единой тарифной сетки и переходом на новые системы оплаты труда.

В результате - утрачены единые подходы к исчислению заработной платы, ее структуре и размерам. Точнее будет сказать, фактически уничтожена отраслевая система оплаты труда, а что построено?

Теперь каждый субъект РФ, в зависимости не только от финансово-экономических возможностей, но и, зачастую, от понимания глубины проблемы и желания ее разрешить, формирует свои условия оплаты труда.

В результате децентрализации на фоне сохраняющегося низкого уровня оплаты труда появились новые проблемы. Острейшими из них являются - существенные различия в уровнях оплаты труда работников, занимающих одинаковые должности, одного уровня подготовки и квалификации, осуществляющих работу одинаковой сложности, что в свою очередь обострило проблемы закрепления кадров и привело к их миграции. К примеру, остро ощутили эту проблему регионы, приближенные к Москве.

Не могу не привести еще один пример из этой же серии. Работники клиник НИИ и ВУЗов, расположенных в Москве, Санкт-Петербурге, получают заработную плату , в разы отличающуюся от зарплаты работников городских учреждений в соответствующих субъектах РФ. А ведь это - элита медицинского сословия, наиболее высококвалифицированные специалисты, оказывающие наиболее сложные виды медицинской помощи.

Нельзя назвать системным подходом и факты практического выравнивания зарплаты санитарки и медсестры, а в ряде случаев и начинающего врача. К этому привела и реформа трудового законодательства, в соответствии с которой в понятие минимального размера оплаты труда включены все выплаты компенсационного и стимулирующего характера.

С отменой единой системы оплаты труда реформы в трудовой сфере не окончились.

Изменение правового положения государственных и муниципальных учреждений, реализация государственных программ модернизации здравоохранения, процессы обновления системы обязательного медицинского страхования, переход на преимущественно одноканальное финансирование, передача полномочий организации медицинской помощи с муниципального на региональный уровень, реструктуризация сети учреждений – все эти, одновременно идущие организационные процессы последних лет, в той или иной мере, затрагивают трудовые, профессиональные и социально-экономические интересы работников.

Что дадут эти реформы для населения - покажет будущее. Но уже сегодня очевидно, что при их планировании и разработке глубокий анализ возможных последствий для работников самих учреждений здравоохранения не проводился.

Так, при передаче муниципальных учреждений на уровень субъектов РФ, работники ряда учреждений "потеряли" в заработной плате по сравнению с размерами, ранее установленными органами местного самоуправления.

С еще большими проблемами связан переход с 2013 года на преимущественно одноканальное финансирование через систему ОМС.

Не могу не начать с констатации всем известной ситуации, сложившейся в этих условиях с выплатами стимулирующего характера, ранее установленными в фиксированных размерах определенным категориям работников в рамках нацпроекта "Здоровье" и региональных программ модернизации здравоохранения.

"Погружение" этих выплат в тариф на медицинские услуги, оказанные специалистами, привело в первые месяцы текущего года к отмене или уменьшению их размеров. Массовость этих случаев обусловила снижение размеров среднемесячной заработной платы даже по данным Росстата - за январь - февраль в 40 регионах и в целом по здравоохранению – на 3 %.

Причем проблема приобрела настолько острый характер, что стала толчком к проявлению обоснованного недовольства медицинских работников в ряде территорий в формах, ранее нетипичных для здравоохранения.

Для ее разрешения потребовалось, как теперь принято говорить, " ручное управление" непосредственно руководством Минздрава России. В результате сегодня и Минздравом и ФФОМС оперативно анализируется положение дел не только в субъектах РФ, но и по конкретным учреждениями по категориям работников. На местах идет погашение задолженности.

Но для организаторов здравоохранения это серьезный повод разобраться в причинах сложившейся ситуации, ведь финансовые средства для обеспечения указанных выплат были в полном объеме заложены в бюджете ФФОМС и своевременно направлены на места в общем объеме субвенций на реализацию базовой программы ОМС.

Думаю, лучше, чем Президент страны В.В.Путин, эту причину не обозначишь - "просто потому, что механизм доведения этих средств до медицинских работников не был грамотно и в срок отлажен." Обсуждая эту тему, он также сказал примерно следующее: "ничего на местах не выстраивается само по себе." Думаю, в полной мере относится к Минздраву и его высказывание о том, что своевременная координация действий, необходимость методической поддержки со стороны федеральных министерств , к сожалению, часто просто отсутствует.

Данная ситуация в очередной раз подтверждает тот посыл, который я озвучил ранее - определяя направления реформирования отрасли , разработчики просто забывают об интересах работников. Ведь что еще вызвало обострение ситуации в коллективах - выплаты, установленные ранее в фиксированных размерах, с января стали устанавливаться с учетом критериев, т.е. их размер стал уменьшаться. Анализ показывает, что в ряде случаев эти критерии не были своевременно разработаны, а изменения механизмов их установления, как правило, не были доведены своевременно до работников. Очевидно, что и объективность, конкретность, прозрачность этих критериев, отражение в них результатов деятельности конкретного работника также в ряде случаев требует пересмотра. Ведь зачастую в этих критериях отражаются вопросы, которые просто не зависят от работника и носят организационный характер.

Таким образом, напрашивается еще один вывод из ситуации первого квартала текущего года - руководители учреждений не научились работать с людьми, а ведь очень многое зависит от личности руководителя медучреждения.

Переход на одноканальное финансирование имеет и иной, более глобальный аспект и в экономическом плане и в плане трудовых отношений.

Мы все должны осознавать, что погружение в тариф на медицинскую услугу всех расходов, связанных с ее оказанием, фактически означает переход на хозрасчетные рельсы: сколько услуг, столько финансовых средств в учреждении.

Как это сказалось на работниках - уже очевидно. В тариф закладывается гарантированная часть заработной платы - оклады и компенсационные выплаты; объем средств на установление выплат стимулирующего характера не фиксируется, за исключением тех, о которых я говорил выше, установленных в рамках нацпроекта " Здоровье" и программ модернизации здравоохранения. Таким образом, установление выплат стимулирующего характера - за эффективность и качество работы, за сложность и напряженность, премирование - осуществляются по остаточному принципу. А при наличии кредиторской задолженности учреждения, средств на эти цели просто не остается.

Более того, при невыполнении в целом учреждением установленного плана, при предъявлении учреждению штрафных санкций, объем средств, поступающих в учреждение, автоматически уменьшается, что еще более сокращает возможность направления средств на стимулирующие выплаты.

В этой ситуации можно понять руководителя учреждения - его задачей является обеспечение бесперебойного оказания медицинских услуг, чего нельзя сделать без медикаментов, питания в стационарах, специального оборудования. Необходимо оплатить коммунальные услуги и т.д.

И вновь интересы работников, как бы позитивно руководитель к ним не относился, отходят на задний план.

В этой связи встает иной вопрос - реализации Указа Президента и Программы поэтапного совершенствования оплаты труда, утвержденной Правительством РФ.

Ведь в основе этих правовых актов - повышение размеров заработной платы в тесной увязке с результативностью труда работников.

В рамках их реализации Минздраву предстоит заниматься оценкой действующей системы стимулирующих выплат, с разработкой методических рекомендаций по их установлению на местах, что, конечно очень важно.

Но применяемый сегодня механизм формирования фондов оплаты труда в системе ОМС, в т.ч. фондов стимулирования, вызывает серьезные сомнения в возможности реального использования стимулирующих выплат в целях, обозначенных Президентом страны.

И над этим надо не только задуматься, но и серьезно заниматься проработкой этого вопроса.

Еще одна архиважная проблема, которая встает во весь рост. Это вопрос нагрузки на работников, интенсификации их труда.

В соответствии с Программой Минздрав вплотную приступает к пересмотру и формированию новой нормативной базы по нормированию труда. Я бы назвал это сверхважной работой, т.к. действующие штатные нормативы, нормы нагрузки носят рекомендательный характер и самостоятельность учреждений в их применении на местах зачастую приводит к таким последствиям, которые ярко высветили учреждения здравоохранения, расположенные в Удмуртии.

Но вопрос настолько сложный, что "одним махом" его не решить. Сложность заключается, в первую очередь, именно в значительном дефиците кадров, когда практически во всех регионах специалисты вынуждены работать, образно говоря, "за себя и за того парня".

Из недавно проведенного Профсоюзом анкетирования более 70% врачей выполняют дополнительную работу, объемы которой достигают до 2,5 ставок.

Приведу еще одну цифру, которая отражает истинное положение дел. На вопрос: «Позволяет ли ваша нагрузка качественно выполнять оказание медпомощи», положительно ответили лишь - 9%.

Каждый третий работник зачастую обречен на осуществление дополнительной работы по причине крайне низкой заработной платы, при работе на одну ставку – в среднем это 13 тыс. рублей.

Безусловно сегодня, вполне очевидно не получится укомплектовать кадры специалистов, но именно сегодня следует предпринять шаги, которые позволят решить эти проблемы в ближайшее завтра.

В основе этих шагов - оплата труда, формирование реальных гарантий как по структуре, так и по размерам заработной платы. Требования Профсоюза в этой части неоднократно озвучивались, и сегодня они становятся еще более актуальными.

Объясню, почему.

Все стороны оказания медицинской помощи стандартизируются. Утверждаются и внедряются стандарты и порядки оказания медицинской помощи, обеспечивающие единые требования к объемам и качеству оказываемых услуг.

Минтруд и Минздрав России с нашим участием приступают к разработке профессиональных стандартов, определяющих единые требования к уровню подготовки, квалификации, объему знаний и умений специалистов.

Заработная плата стала «многофакторной» и зависит от многих вещей, но у такого подхода в расчетах нет абсолютной прозрачности, да и объективности мало.

Профсоюз твердо убежден, что без установления стандартов в оплате труда невозможна реализация одного их важнейших условий выполнения Указа Президента и Программы совершенствования системы оплаты труда - переход работников на эффективный контракт. Ведь он предполагает фиксацию в трудовом договоре не только трудовой функции, но и условий оплаты работника за эту функцию. И здесь уже будет невозможна ссылка на финансовые, организационные и иные трудности, да и в ручном управлении – уже не отрегулируешь.

В основе стандартов должны быть заложены единые по всей стране базовые оклады по профессиональным квалификационным группам, причем их размер по 1 профессионально квалификационной группе - для санитарок (неквалифицированного труда), не может быть ниже МРОТ, а размер оклада конкретного работника должен обеспечивать выполнение его обязанностей в течение установленной продолжительности рабочего времени.

Необходима фиксация соотношений гарантированных окладов по группам работников в зависимости от специфики и сложности труда, уровня подготовки и квалификации специалистов, а также соотношения тарифной и надтарифной части зарплаты.

Гарантированы должны быть также выплаты компенсационного характера, обусловленные спецификой работы, размер которых в зависимости от факторов вредности, опасности, тяжести должен быть единым и не зависеть от финансовых возможностей учреждения.

Предпринимаемые на государственном уровне шаги по совершенствованию оказания медицинской помощи, направлению в практическое здравоохранение значительных объемов финансовых средств, могут принести свои результаты, но при условии, если в этом будут заинтересованы сами медицинские работники и, в первую очередь, врачи. Ведь именно врач, выполняя объемы медицинской помощи совместно с медицинскими сестрами и др. медперсоналом, выступает в роли производителя медицинских услуг, а обязанность государства состоит в создании адекватных условий для их осуществления и применения. Ведь в специфике всего здравоохранения находятся прямые взаимоотношения, возникающие между врачом и пациентом, все остальное в виде материально-технической и финансовой части относится к надстройке, призванной обеспечивать оптимальные условия для осуществления профессионального действия.
В сегодняшней действительности врач оказывается на третьестепенных ролях под диктатом чиновников от медицины, не считающихся ни с его интеллектуальным потенциалом и экономическим неблагополучием.

Отстаивая интересы работников здравоохранения, Национальная медицинская палата и Профсоюз выступили с совместным предложением принять на федеральном уровне «Социальный пакет» медицинского работника, а также реализовать комплекс управленческих задач в сфере регулирования заработной платы.

В заключении следует отметить, что проблема повышения социального статуса врача носит глобальный характер. Выступая еще в апреле 2006 года на пресс-конференции, посвященной Всемирному дню здоровья, директор Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Марк Данзон заявил, что социальный статус врача – одна из главных проблем здравоохранения во всем мире, работники здравоохранения заслуживают большего уважения за их неоценимый вклад в дело сохранения и улучшения жизни миллионов людей.