​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​​

Фарит Кадыров: Реформы нужны, другой вопрос — как они проводятся

Фарит Кадыров: Реформы нужны, другой вопрос — как они проводятся

13.01.2015

Прошедший год ознаменовался многочисленными протестами против проводимых в стране реформ в сфере здравоохранения. По мнению заместителя директора Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава России Фарита Кадырова, это повод для серьезного осмысления хода реформ.

— Много лет мы слышали сетования на то, что реформы только имитируются, что ничего не меняется. Но и начавшиеся, наконец, реформы мало кто не критиковал. Когда повышали заработную плату в рамках ПНП «Здоровье», программ модернизации, когда учреждениям массово поставляли оборудование, — критиковали лениво. Как только появились конкретные решения и действия болезненного свойства — критиковать стали с энтузиазмом.

На практике основных поводов для конфликтов в здравоохранении сейчас два: реорганизация учреждений и проблемы с оплатой труда. Предлагаю рассмотреть их более подробно.

В указе Президента РФ № 597 правительству поручено обеспечить: «повышение заработной платы работников бюджетного сектора экономики с возможным привлечением на эти цели не менее трети средств, получаемых за счет реорганизации неэффективных организаций». Здесь хорошо прослеживается политика государства по оптимизации сети государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, что можно только приветствовать.

Для нашей страны всегда были характерны перегибы. Нередко региональные власти заявляют, что треть всех средств, необходимых для повышения зарплаты, следует обеспечить за счет реорганизации самих учреждений, сокращения численности работников. Но это явное передергивание фразы указа президента.

Чтобы избежать подобных конфликтов, нужна серьезная работа по обоснованию целесообразности реорганизации. Прежде всего, требуется выработать, с учетом экономических показателей, четкие критерии понятия «неэффективное учреждение». Парадоксально, но таких критериев в здравоохранении нет на федеральном и зачастую на региональном уровнях. Имеются только критерии, служащие основой для стимулирования руководителей учреждений, но не для принятия управленческих решений о смене руководителя, о реорганизации учреждений.

Является ли выявление неэффективных учреждений основанием для их реорганизации? Это далеко не очевидно. Следующим этапом должен стать анализ причин неэффективной деятельности учреждений. Если это внутренние причины — некомпетентное управление, необоснованные выплаты, отсутствие у работников стимулов к лучшему труду, то требуется не реорганизация, а укрепление кадрового состава. Если это внешние причины, то в них тоже нужно разобраться.

Как правило, основная причина «неэффективной» деятельности учреждений здравоохранения — это несовершенство тарифов в системе ОМС. В последние годы произошли два важных события, увеличивших шансы многих учреждений стать «неэффективными»: переход на одноканальное финансирование и перевод всего здравоохранения на два способа оплаты медицинской помощи: по КСГ — в стационарном звене и по подушевому — в амбулаторно-поликлиническом. Любая из подобных реформ приводит к тому, что часть учреждений выигрывает, а другая проигрывает.

Устранить причины, вызывающие неэффективность деятельности учреждений, помогут управленческие решения. В одних случаях это может быть корректировка тарифов или подушевых нормативов, недостаточно учитывающих объективные различия в затратах учреждений, где-то — меры «по укреплению руководящих кадров», включающие в ряде случаев и смену руководства учреждений. И только, если эти меры не помогают или принципиально не могут помочь решить проблему, может рассматриваться крайняя мера — реорганизация, которая может быть осуществлена в форме слияния, присоединения, разделения, выделения и преобразования. Однако не всегда эта мера обеспечивает реальный положительный эффект.

Нужно в каждом конкретном случае просчитать не только эту экономию, порой копеечную, когда главный врач присоединяемого учреждения превращается в руководителя филиала, но и неизбежные дополнительные расходы на перерегистрацию, смену вывесок, печатей, штампов. И главное — повысится ли от этого качество управления, эффективность деятельности присоединенного учреждения, повысится ли качество оказываемой медицинской помощи? Насколько это будет реальным источником средств для повышения заработной платы? Не приведет ли процесс простого механического объединения двух или нескольких учреждений здравоохранения скорее к обратным результатам? На подобные вопросы ответы должны быть получены до начала процесса реорганизации.

Обычно реорганизация учреждений происходит без четкого экономического обоснования и поэтому нередко дает очень небольшую экономию, при том, что возникают серьезные дополнительные затраты.

Конечно, причины реорганизации могут быть не только экономические, но и другие, например, организационные. Но следует четко понимать: эффективность — понятие экономическое, и если она вызвана не экономическими причинами, то не нужно оправдываться понятием «неэффективность деятельности».

Коснемся проблемы конфликтов, связанных с эффективным контрактом. К сожалению, нередко введение эффективного контракта либо отождествляют с повышением зарплаты, либо в повышении заработной платы видят основной элемент эффективного контракта. Между тем, суть эффективного контракта заключается в повышении доступности и качества медпомощи за счет создания более действенных стимулов к труду, достигаемых за счет дифференциации в оплате труда, а также за счет улучшения кадрового обеспечения отрасли.

На практике именно в сфере кадрового обеспечения введение эффективного контракта нередко создает проблемы. Так, во многих регионах учреждения здравоохранения проблему повышения оплаты труда сотрудников при недостатке средств пытаются решать путем сокращения численности работников.

В указе главы государства № 597 четко говорится: «в целях сохранения кадрового потенциала, повышения престижности и привлекательности профессий в бюджетном секторе экономики принять до 1 декабря 2012 г. программу поэтапного совершенствования системы оплаты труда работников бюджетного сектора экономики, обусловив повышение оплаты труда достижением конкретных показателей качества и количества оказываемых услуг».

Как видим, целью является сохранение кадрового потенциала, а повышение заработной платы — только средство, причем зарплата должна быть заработана и должна зависеть от результатов труда. Но логика проста: за что строже спрашивают, на то и нацеливаются учреждения. Сейчас строже спрашивают за зарплату, а не за кадровое обеспечение. Итог: риск получить обратное тому, чего хотели достичь!

Еще один очень важный момент. Часто приходится слышать заявления губернаторов, что к такому-то году зарплата каждого врача будет не менее такого-то уровня. Это полное непонимание сути эффективного контракта, незнание указов президента.

В распоряжении правительства РФ от 26.11.2012 N 2190-р «Об утверждении Программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012–2018 годы» говорится: «Достижение показателей, определенных указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 и от 1 июня 2012 г. N 761, осуществляется в отношении соответствующей категории работников в целом. При этом сохраняется обусловленная различиями в сложности труда дифференциация в оплате труда работников, занимающих различные должности, относящиеся к одной категории».

То есть врачи-хирурги, как правило, будут и далее получать более высокую зарплату, чем врачи других специальностей. Но выйти на уровень зарплаты в 200% к среднему по субъекту РФ к 2018 году нужно по врачам в целом. Поэтому зарплата врачей-хирургов будет, возможно в три-четыре раза выше, чем в среднем по субъекту, а у других врачей, возможно, только в 1,5–1,9 раза.

В вышеуказанном распоряжении говорится также, что заработная плата конкретного работника зависит от его квалификации, сложности, количества и качества выполняемой работы и может быть как выше, так и ниже целевого значения, установленного указами главы государства. Получается, кто-то из врачей, кто хорошо работает, получит более высокую зарплату, а кто-то — гораздо ниже, если работал плохо. И в два раза выше, чем в среднем по субъекту, никто плохо работающему врачу платить не обязан. Более того — не имеет права.

Стоит ли после этого удивляться, что, не получив обещанную «каждому» зарплату, работники выходят на митинги?

Является ли проявление недовольства среди части медицинской общественности поводом для сворачивания реформ? Конечно, нет! Тем более что общее направление реформ в целом правильное.

Непонимание и извращение сути реформ многими чиновниками, погоня за сиюминутной отчетностью, попытки проводить реформы скрытно — это и есть главные причины проблем их реализации, причин недовольства медицинской общественности и населения. Вот с чем нужно бороться. Вот способ борьбы с протестами.